In de hierna volgende tekst vindt u een algemene beschrijving over de neurochirurgische behandeling van de hernia van de rug. Deze tekst biedt een globaal overzicht. In de praktijk spelen allerlei factoren een rol, die
samen zullen bepalen wat de beste strategie is bij de behandeling van de individuele patiënt. Iedere neurochirurg heeft daarin zijn eigen benadering, en voordat zal worden besloten tot operatie zal
deze vanuit de eigen optiek de voors en tegens, de risico's en de mogelijke complicaties van de behandeling met de patiënt bespreken.
De meeste ziekenhuizen beschikken daarnaast over een eigen informatiefolder over de behandeling van de hernia. Daarin wordt vaak gedetailleerd uitgewijd over de specifieke aanpak op de verpleegafdeling en wordt concreet ingegaan op wat wel en wat niet mag na operatie. Daarnaast worden op de afdeling aan de patiënt instructies gegeven door de verpleegkundige en de fysiotherapeut over de wijze van mobilisatie na operatie. Iedere kliniek heeft daarin zijn eigen "huisstijl", zodat u hierover in de hierna volgende tekst geen informatie zult kunnen vinden.
Een hernia is een ander woord voor uitstulping. Een uitstulping van de tussenwervelschijf wordt ook wel een Hernia Nuclei Pulposi (HNP) genoemd. Deze uitstulping kan op een zenuw drukken, waardoor er pijnklachten in een arm (zie
Nekhernia) of een been kunnen ontstaan. De HNP (vanaf nu kortweg "hernia" genoemd) komt in het westen vaak voor. Een exacte verklaring hiervoor is niet bekend, maar zeer waarschijnlijk spelen houding (veel zitten) en gebrek aan gezonde lichaamsbeweging een rol. Hernia (en rugklachten in het algemeen) kunnen in bepaalde families vaker voorkomen.
Vermoedelijk is de belangrijkste factor een erfelijke, d.w.z. een aangeboren
aanleg om een hernia te krijgen.
Hernia operaties zijn de meest frequent door neurochirurgen uitgevoerde ingrepen; jaarlijks worden in Nederland ongeveer 11.000 herniaoperaties uitgevoerd, waarvan er ruim 9000 door neurochirurgen worden gedaan.
Anatomie van de wervelkolom
De wervelkolom vormt de spil van het bewegingsapparaat. Ze omhult het ruggenmerg en de zenuwwortels, en vormt de aanhechting van het bekken en alle belangrijke spieren van de romp. De wervelkolom bestaat uit 7 nek- (of
cervicale) wervels C1 t/m C7, 12 borst- (of thoracale) wervels Th 1 t/m Th 12, 5 lenden- (of
lumbale) wervels L1 t/m L5, en het heiligbeen (of sacrum (S)) met het staartbeentje (stuitje). Met uitzondering van de eerste twee halswervels zit er tussen iedere twee wervels een tussenwervelschijf. De tussenwervelschijf bestaat uit een elastische kern (nucleus pulposus) die is omgeven door een vezelige ring. De (elastische) tussenwervelschijven fungeren als een soort schokdemper, en zorgen er bovendien voor dat de wervels gemakkelijk ten opzichte van elkaar kunnen bewegen (zoals een kogellager doet). Hoewel een hernia theoretisch op elke plaats in de wervelkolom kan voorkomen, zijn voor de praktijk alleen de drie onderste tussenwervelschijven van belang. De hernia's van de halswervelkolom vormen een aparte categorie, waarop elders nader wordt ingegaan (zie
nekhernia).
De meest voorkomende hernia's liggen tussen de 4e en 5e lendenwervel (L4-L5) en de 5e lendenwervel en het heiligbeen (L5-S1). Op deze
niveaus treden 90% van alle hernia's op. Minder frequent is de nekhernia
en nog zeldzamer de hernia van de borstwervelkolom.
Het wervelkanaal wordt van boven naar beneden op ieder niveau gevormd door de wervelbogen, die vastzitten aan de wervellichamen, en die aan de achterkant uitlopen in een uitsteeksel (het doornuitsteeksel) dat midden op de rug kan worden gevoeld (de "ruggengraat"). Binnen in het wervelkanaal loopt van boven naar beneden het ruggenmerg (tot aan de 2e lendenwervel). Onder dit niveau gaat het ruggenmerg over in een
bundel van zenuwwortels, de cauda equina (paardenstaart) genoemd. Zowel het ruggenmerg als de cauda liggen binnen in een koker van hersenvliezen, de zogenaamde durale zak, waarin ze in hersenvocht (liquor) schokvrij zijn
gelegen. De zenuwwortels ontspringen uit het ruggenmerg en verlaten, omhuld door een manchet van hersenvlies, één voor één telkens links en rechts tussen twee wervels het wervelkanaal. Vlak bij de plaats waar zo'n zenuwwortel het wervelkanaal verlaat bevindt zich de tussenwervelschijf. Als zich op die plek een uitstulping ontwikkelt kan dat aanleiding geven tot beklemming van de zenuwwortel. De functie van de zenuwwortel is tweeledig: (1) de zenuw zorgt voor de geleiding van elektrische impulsen van de hersenen naar bepaalde spieren, en (2) bovendien voor de geleiding van impulsen van gevoelszintuigen (bijvoorbeeld van delen van de huid) naar de hersenen.
De eerste functie noemen we motorisch, de tweede sensibel. Druk op de zenuw veroorzaakt meestal uitstralende pijn. Soms kan door de zenuwbeknelling de impulsgeleiding worden verstoord, en zelfs uitval van de functie van de zenuw optreden. De functiestoornissen van een zenuwwortel kunnen tot uiting komen in verlammingen van één of meerdere spiergroepen, en/of tot tintelingen of een doof gevoel in delen van de huid. Uit de beschrijving van de pijnuitstraling en uit de bij neurologisch onderzoek vastgestelde uitval kan vaak al worden gezien om welke zenuw het gaat, en op welke plaats in de wervelkolom zich de hernia bevindt.
De hernia
Slijtage (of degeneratie) van een tussenwervelschijf is een proces dat tijdens het leven bij ieder mens in meerdere of mindere mate plaatsvindt. Dat kan aanleiding geven tot rugklachten, hoewel dat lang niet altijd gebeurt. Vaak komen rugklachten of hernia's in bepaalde families wat meer voor. Zwaar werk met veel bukken en tillen kan wel meer rugklachten geven, maar het ontstaan van een hernia wordt er niet door veroorzaakt. Hernia's komen even vaak voor bij mensen die licht werk doen als bij mensen die zwaar werk doen. Opvallend is dat rokers vaker rugoperaties ondergaan en dat bij deze groep patiënten het resultaat van de rugoperatie gemiddeld slechter is dan bij niet-rokers.
|
|
Linker zijaanzicht van de wervelkolom met de buikzijde onderaan. Een hernia van de tussenwervelschijf L4/5 verdrukt en knikt de linker wortel L5, wat de pijn veroorzaakt in het gebied van het linker been dat wordt verzorgd door L5. |
Indien er degeneratie van de tussenwervelschijf optreedt kan deze gaan puilen. Soms treedt er zelfs een scheur in de vezelring van de schijf op, waardoorheen dan stukken van de weke kern naar buiten kunnen worden geperst in de richting van het wervelkanaal. Meestal scheurt de ring op de zwakste plek, en dat is precies op de plaats waar de zenuwwortel het wervelkanaal verlaat. Dit zal dan meestal leiden tot beknelling van een zenuwwortel en tot pijnuitstraling in het been en eventueel ook tot uitvalsverschijnselen (verlamming en een slapend gevoel). Omdat bij hoesten, niezen en persen de druk in het wervelkanaal wordt verhoogd, dus ook de druk op de zenuwwortel, kan hierbij de pijnuitstraling toenemen.
Naast directe druk op een zenuw spelen bij het ontstaan van de
pijn nog andere factoren een rol. Allerlei chemische stoffen die bij een
gescheurde tussenwervelschijf vrijkomen kunnen irritatie of een soort "ontsteking"
van de zenuw veroorzaken. Dat is de reden dat na ontlasten van de hernia de pijn
soms nog niet helemaal weg is of dat omgekeerd de pijn weg kan zijn terwijl de
hernia er nog zit. Rechts: Deze overlangse MRI opname toont een flinke uitpuiling
van de onderste tussenwervelschijf. Die daarboven is ook zwart, war
wijst op een verminderd watergehalte en dus degeneratie. In het gerenommeerde vakblad Spine (Vol. 29 nr.16
pag. 1818-1822) worden de volgende beweringen ontkracht:
Het is van groot belang dat aan de patiënt in de acute
fase van een hernia wordt uitgelegd dat het “natuurlijke beloop” meestal
gunstig is. Weliswaar kan dat betekenen dat er enkele weken heftige
pijnklachten ( eventueel ook met krachts- en gevoelsvermindering) bestaan, maar
in de meeste gevallen gaat dat in de loop van enkele weken voorbij (vaak zijn in
die fase pijnstillers nodig). Operatieve behandeling is dus meestal niet nodig.
Doordat patiënten tegenwoordig in toenemende mate geneigd zijn naar eigen
inzicht onderzoek (MRI) en behandeling in gang te zetten, eventueel daarbij
gesteund door zogenaamde “wachtlijstbemiddeling”, bestaat het risico dat al
in de acute fase van een hernia (dat is binnen 4 tot 8 weken na het ontstaan van
de (pijn)klachten) operatie wordt voorgesteld. Vaak worden dergelijke operaties
in een privé kliniek aangeboden, waar ten behoeve van de bedrijfsvoering
commerciële belangen een grote rol spelen. Er bestaat een reëel risico dat,
nog voor de patiënt van het gunstige natuurlijke beloop heeft kunnen profiteren,
een operatieve behandeling wordt uitgevoerd. Dergelijke ontwikkelingen leiden
niet alleen tot een ongewenste toename van het aantal herniaoperaties, maar
bovendien ook tot sterke stijging van de kosten van de gezondheidszorg. Bovenal
wordt de patiënt op deze wijze blootgesteld aan de risico’s van een operatie
die mogelijk niet noodzakelijk is!
De hernia operatie wordt meestal uitgevoerd onder volledige narcose, hoewel de ingreep ook nogal eens onder "plaatselijke" verdoving (ruggenprik) wordt verricht. De keuze hangt sterk af van de persoonlijke voorkeur van de neurochirurg die de operatie zal verrichten. De patiënt ligt tijdens de ingreep in knie-elleboog houding (salaam-houding), op de buik, of in zijligging. Midden boven de wervelkolom, precies boven de plaats waar de hernia zit, wordt in de lengterichting een huidsnee van voldoende lengte gemaakt. Daaronder worden de lange rugspieren losgemaakt van het doornuitsteeksel en de boog van de ruggenwervel, en naar opzij geschoven. Daardoor wordt de weefselband zichtbaar die tussen de twee aan elkaar grenzende wervelbogen zit. Deze band wordt ingesneden en gedeeltelijk verwijderd, zodat de operateur toegang krijgt tot de inhoud van het wervelkanaal. Hier bevinden zich de zenuwwortels en ook de hernia. Vervolgens worden de hernia en de beknelde zenuwwortel opgezocht. Meestal bevindt de uitstulping zich onder de zenuwwortel, soms ligt er ook een afgebrokkeld stuk van de tussenwervelschijf los in het wervelkanaal.
Dit wordt verwijderd en de
uitpuiling onder de zenuwwortel wordt weggenomen. Hierna wordt, via een opening die in de tussenwervelschijf wordt gemaakt, het binnenste deel van de tussenwervelschijf zo goed mogelijk verwijderd. Dit wordt gedaan om de kans op hernieuwde
uitpuiling (een zogenaamd "recidief") van de tussenwervelschijf zo klein mogelijk te maken. Opereren in het buitenland en in privé klinieken
Proefkonijn
In
sommige privé-klinieken in het buitenland worden behandelingen uitgevoerd die de
toets der kritiek nog niet hebben doorstaan en die derhalve als experimenteel moeten
worden bestempeld. Het betreft technieken waarover in de internationale
literatuur nog maar weinig of nauwelijks iets te vinden is. Soms is de
behandeling inderdaad zeer weinig ingrijpend en doeltreffend maar over het
resultaat op langere termijn wordt niet gerept.
Het
idee van de weinig ingrijpende herniaoperatie dateert uit de
jaren zeventig van
de vorige eeuw, toen er bij de danseressen in Las Vegas behoefte bestond aan een
snelle weinig belastende operatie zodat ze snel weer hun broodwinning konden
hervatten. Deze microdiscectomie is nu gemeengoed. Ook werd toen reeds geëxperimenteerd
met het alleen verwijderen van het herniapropje, waarbij binnen enkele jaren toch
20% van de patiënten met een recidief terugkwamen.
Laserbehandeling, nucleoplastie, endoscopische herniaoperatie e.d. maken het uitruimen niet of
minder goed mogelijk en gaan dus gepaard met een
grotere recidiefkans. Dit wordt vaak niet gemeld. Indien dit soort
behandelingen in Nederland plaatsvinden vindt dat in onderzoeksverband plaats en
wordt de patiënt daarover geïnformeerd. Hij mag niet ongewenst een proefkonijn
zijn.
Commercie Behandelingen
in het buitenland zijn duur. Ook voor ingrepen die hetzelfde zijn als in
Nederland worden bedragen berekend die meer dan tien maal zo hoog zijn als
bij ons. De voordelen van een snelle operatie in een prettige luxe omgeving is zeker
niet te onderschatten maar zelden krijgt men daar het advies om maar niet te
opereren of maar even af te wachten.
Advies Indien u behandeling in een privé-kliniek in het buitenland overweegt en
u door een
brochure of offerte al die weg op bent gestuurd, zouden wij u toch willen
adviseren een van de 100 Nederlandse neurochirurgen op te zoeken die een ruime
ervaring in de rugchirurgie hebben (meer dan 80% van de 11000 herniaoperaties in Nederland
worden door neurochirurgen uitgevoerd). Waarom zouden zij U niet de beste
behandeling aanbieden. Wat je ver haalt is niet altijd lekker.
Na de operatie
Omdat het slijtageproces zich meestal over meerdere tussenwervelschijven verdeelt kan er na een herniaoperatie altijd een hernia van een andere tussenwervelschijf optreden. Dat is niet goed te voorkomen. Ook een dergelijke nieuwe hernia kan met succes worden geopereerd, en het is niet waar dat een tweede of derde operatie de rug steeds slechter maakt.
Kijk hier als u
zich afvraagt of uw aandoening of behandeling consequenties heeft voor het
uitoefenen van uw werk. Datum laatste revisie van deze tekst: april 2009 Voor commentaar op deze tekst kunt u hier
klikken.
Het stellen van de diagnose
Meestal wordt eerst een "gewone" röntgenfoto van de lendenwervelkolom gemaakt. Op die foto kan de diagnose hernia niet worden gesteld, maar het is wel mogelijk om hiermee afwijkingen van het bot op het spoor te komen. Bovendien kan worden beoordeeld of er bijvoorbeeld sprake is van stand- of vormafwijkingen van de wervelkolom. Om aan te tonen dat de pijn in het been (en de eventuele uitvalsverschijnselen) inderdaad veroorzaakt wordt door het uitstulpen van een tussenwervelschijf, moet verder onderzoek worden verricht. Er zijn 3 soorten onderzoek die hiervoor in aanmerking komen:
Links: Op de MRI-foto is te zien hoe de
uitpuiling van de tussenwervelschijf naar achteren toe de zenuw beknelt.
Zeven fabeltjes over hernia en rugklachten
De operatie
Niet iedere hernia hoeft geopereerd te worden. Voorop moet staan dat de patiënt klachten moet hebben die door de hernia kunnen worden verklaard.
Als dat het geval is dan is nog maar voor 1 op de 7 patiënten operatie aangewezen. Bij het
leeuwendeel van de patiënten verdwijnen de klachten
vanzelf, ondersteund met fysiotherapie, gedoseerde rust en pijnstillers. Zo
langzamerhand is duidelijk geworden dat een rustkuur (10 tot 14 dagen platte
bedrust) geen bijdrage levert tot een eventueel herstel. Vanwege het gunstige
natuurlijk beloop van een hernia moet men dus niet te snel besluiten tot
operatie. Een operatie, hoe weinig ingrijpend die ook kan zijn, beschadigt de rug. Dit moet niet nodeloos gebeuren, want ook de afwijking op de foto kan
vanzelf verdwijnen. Het tijdstip van operatie hangt in grote mate af van de ernst van de pijn. In het algemeen houdt men aan niet
eerder dan na 6 weken te opereren, tenzij er spoed vereist is (zie verderop). Vallen de pijnklachten wel mee dan wordt vaak
langer afgewacht.
Dan nog is het zo dat in de meeste gevallen (ongeveer 70%) met fysiotherapie, gedoseerde rust en pijnstillers de herniaklachten over gaan.
Wanneer de klachten blijven bestaan, zal men in het algemeen toch wel binnen 6
maanden adviseren te opereren, omdat gebleken is dat het herstel bij lang
wachten ook langer kan duren.
Er zijn twee soorten operatie-indicaties:
Na de operatie gaat de patiënt naar de uitslaapkamer om bij te komen uit de narcose. De eerste uren na de operatie moet hij/zij plat op de rug blijven liggen. De pijn in het been is meestal direct na de operatie verdwenen of reeds aanzienlijk afgenomen. Rond de 3e dag na de operatie is er vaak een kortstondige terugkeer van de uitstralingspijn. Dit is het gevolg van zwelling van het weefsel in het gebied waar de operatie heeft plaatsgevonden. Deze napijn is na een paar dagen weer verdwenen. Het dove gevoel voelt men vaak sterker dan voor de operatie, omdat de pijn immers weg is. Vaak verdwijnt ook de doofheid, maar dat is nooit van tevoren te voorspellen. Ook verlammingsverschijnselen verbeteren vaak na operatie, maar helaas niet altijd. Rugklachten kunnen eveneens verdwijnen, maar over het algemeen heeft operatie daarop weinig invloed. Rugpijn alleen (zonder verschijnselen van
zenuwwortel prikkeling) is dan ook vrijwel nooit een indicatie om over te gaan tot operatie, ook al omdat daar andere oorzaken aan ten grondslag kunnen liggen.
Operatierisico's
Zoals bij elke operatie zijn er ook bij de herniaoperatie zekere risico's. De kans dat die optreden is echter zeer gering. De hernia operatie is voor een neurochirurg een "routineoperatie", die jaarlijks vele tientallen malen wordt uitgevoerd. Desalniettemin kan er altijd toename van de uitvalsverschijnselen (verlamming, gevoelsverlies) optreden, meestal ten gevolge van het moeten manipuleren aan een zenuwwortel die lang in de knel heeft gezeten. Een ontsteking van de wond of van de tussenwervelruimte komt een enkele keer voor, en ook nabloeding in het operatiegebied kan optreden. Soms ontstaat er door het manipuleren een gaatje in de durale zak of in het vlies dat rondom de zenuwwortel zit. Daarlangs kan dan lekkage van "hersenvocht" optreden. Als dat het geval is dient de patiënt na de operatie
enige dagen platte bedrust te houden, zodat het lichaam er voor kan zorgen dat het lekje dichtgroeit. Na die
periode van bedrust kan dan pas worden gestart met het mobiliseren, zodat het bij deze patiënten een paar dagen extra kost voordat ze voldoende in de benen zijn om weer naar huis te kunnen.
Het volksgeloof wil dat veel patiënten na een herniaoperatie voor de rest van hun leven in een rolstoel belanden. De kans daarop is echter nihil.
Alternatieven
Naast de "gewone" herniaoperatie bestaan er ook mogelijkheden om de tussenwervelschijf te benaderen via een naald, een endoscoop (of kijkbuis) of via een kort buisje (microtube). Deze technieken hebben met elkaar gemeen dat er via een kleinere toegang wordt gewerkt, waardoor de operatiewond minder groot is dan bij de "standaardoperatie". Daardoor verloopt de wondgenezing sneller en hoeven de patiënten minder lang in het ziekenhuis te blijven. Niet iedere hernia is echter geschikt om op één van deze manieren te worden behandeld.
Na de operatie wordt de patiënt verder behandeld door de fysiotherapeut. Deze geeft oefeningen om de rug weer belastbaar te maken en de patiënt weer op de been te krijgen. In het algemeen is het ontslag
enkele dagen na de operatie, waarna de fysiotherapie thuis wordt voortgezet. Poliklinische controle bij de neurochirurg vindt meestal plaats 6 weken na operatie, waarbij het resultaat van de operatie op dat moment wordt bekeken. Vaak kan tegen die tijd de belasting van de rug weer worden opgevoerd. Werkhervatting hangt natuurlijk ook samen met het type werk dat werd gedaan, en zal steeds individueel moeten worden bekeken. In principe is er geen bezwaar tegen zwangerschap na een herniaoperatie. Ook zwangeren die géén hernia hebben gehad klagen aan het einde van de zwangerschap vaak over rugpijn. In het algemeen is het ook niet waar dat een vrouw die ooit aan een hernia is geopereerd een grotere kans heeft op een nieuwe hernia wanneer ze zwanger is.
Een recidief hernia
Uit veel onderzoek blijkt dat 80 tot 90% van de patiënten na een herniaoperatie tevreden
is met het uiteindelijke resultaat. Recidiefklachten kunnen berusten op het ontstaan van een nieuwe hernia ter plaatse van een hogere of lager gelegen tussenwervelschijf (zie hieronder). Een echt recidief (dat is het opnieuw optreden van een hernia op dezelfde plaats) treedt bij ongeveer 5% van de geopereerde patiënten op en heeft te maken met het feit dat het technisch gezien niet mogelijk is om al het tussenwervelschijfmateriaal te verwijderen. Een recidief hernia kan echter ook met goed resultaat worden geopereerd. Technisch gezien is een recidiefoperatie wat moeilijker, omdat er vaak littekenweefsel is van de vorige ingreep, waardoor de zenuwwortel verkleefd kan zijn. Daardoor is het risico dat er zenuwbeschadiging of lekkage van hersenvocht optreedt iets hoger. Vaak is het herstel na een recidiefoperatie trager.