De nekhernia

Inleiding

In de hieronder volgende tekst vindt u een algemene beschrijving over de neurochirurgische behandeling van de hernia van de nek. Deze tekst biedt een globaal overzicht. In de praktijk spelen allerlei factoren een rol, die tezamen zullen bepalen wat de beste strategie is bij de behandeling van de individuele patiënt. Iedere neurochirurg heeft daarin zijn eigen benadering, en voordat zal worden besloten tot operatie zal hij/zij vanuit de eigen optiek de voors en tegens, de risico's en de mogelijke complicaties van de behandeling met de patiënt bespreken.

Een hernia (Hernia Nuclei Pulposi [HNP]) is een uitstulping van de tussenwervelschijf. Deze uitstulping kan op een zenuw of op het ruggenmerg drukken, waardoor pijnklachten of uitvalsverschijnselen (zoals verlammingen en/of gevoelsverlies) kunnen ontstaan.

Hernia operaties zijn de meest frequent door neurochirurgen uitgevoerde ingrepen; jaarlijks worden in Nederland ongeveer 11.000 hernia operaties uitgevoerd, waarvan ruim 9000 door neurochirurgen worden gedaan. Hernia's kunnen overal in de wervelkolom voorkomen. Het meest frequent zijn de hernia's onder in de rug (zie hernia), gevolgd door die in de nek. De verhouding rug : nek is ongeveer 7 op 1.

Anatomie van de halswervelkolom

De halswervelkolom bestaat uit zeven wervels. De meeste bewegingen en de grootste bewegingsmogelijkheden bestaan tussen de atlas (dat is de eerste of bovenste halswervel (C1)) en de draaier (dat is de tweede halswervel (C2) die ook wel de dens wordt genoemd). In totaal zijn er 7 nek- (of cervicale) wervels C1 t/m C7. Met uitzondering van de twee bovenste wervels (C1 en C2), ligt er tussen twee opvolgende halswervels telkens een tussenwervelschijf. De tussenwervelschijf bestaat uit een elastische kern (nucleus pulposus) die is omgeven door een vezelige ring. De schijf is elastisch en fungeert als een soort schokdemper. Bovendien zorgt de tussenwervelschijf ervoor dat de wervels enigszins ten opzichte van elkaar kunnen bewegen (zoals een kogellager doet).

Het halswervelkanaal wordt van boven naar beneden op ieder niveau gevormd door de wervelbogen, die vastzitten aan de wervellichamen, en die aan de achterkant uitlopen in een uitsteeksel (het doornuitsteeksel). Binnen in het halswervelkanaal loopt van boven naar beneden het ruggenmerg. Het ruggenmerg ligt binnen in een koker van hersenvliezen, de zogenaamde durale zak, waarin het in hersenvocht (liquor) schokvrij is opgehangen. Vanuit het ruggenmerg ontspringen de zenuwwortels. Omhuld door een manchet van hersenvlies, verlaten deze één voor één telkens links en rechts tussen twee wervels het wervelkanaal. Het kanaaltje waardoorheen de zenuwwortel verloopt alvorens de wervelkolom te verlaten heet het zenuwwortel kanaal. De plaats waar zo'n zenuwwortel het wervelkanaal verlaat ligt dicht bij de tussenwervelschijf. Als zich op die plek een uitstulping van de tussenwervelschijf ontwikkelt kan dat aanleiding geven tot beklemming van de zenuwwortel, waardoor herniaverschijnselen kunnen optreden, zoals nekpijn en uitstralende pijn in een arm, al dan niet met krachtvermindering en gevoelsverlies in het verzorgingsgebied van de beknelde zenuwwortel.

De meest voorkomende nekhernia's liggen tussen de 5e en de 6e (C5-6) en tussen de 6e en de 7e halswervel (C6-7), maar ze kunnen ook op andere plaatsen binnen de halswervelkolom optreden (behalve tussen C1 en C2, want daar zit géén tussenwervelschijf).

 

Figuur

Doorsnede door de hals ter hoogte van wervel C5 (net onder de tussenwervelschijf C4/5), waarbij de halsstructuren aan de linker kant zijn verwijderd om het linker zijaanzicht van de wervels te laten zien. Op de halsdoorsnede is te zien dat het wervelkanaal in het centrum van de hals ligt waardoor het van voren net zo goed als van achteren te bereiken is. Er zijn 2 hernia’s afgebeeld: de bovenste is afkomstig van C4/5 en vernauwt het wervelkanaal, waardoor het ruggenmerg is verdrukt en afgeplat. De onderste van de tussenwervelschijf C5/6 knikt en verdrukt de zenuwwortel C6. Bij C6/7 is een normale niet puilende tussenwervelschijf.

 

De hernia

Slijtage (of degeneratie) van een tussenwervelschijf is een proces dat tijdens het leven bij ieder mens in meerdere of mindere mate plaatsvindt. Dat kan aanleiding geven tot nekklachten, hoewel dat lang niet altijd gebeurt. Indien er degeneratie van de tussenwervelschijf optreedt kan deze gaan puilen. Soms treedt er zelfs een scheur in de vezelring van de schijf op, waardoorheen dan stukken van de weke kern naar buiten kunnen worden geperst, meestal bij de plaats waar de zenuwwortel het wervelkanaal verlaat. Iedereen kan een nekhernia krijgen, en waarom dit bij de één wel en bij de ander niet gebeurt is niet bekend. Wel kunnen in bepaalde families hernia's iets vaker optreden. Uit recent onderzoek is gebleken dat roken het degeneratieproces van de tussenwervelschijven kan versnellen, hetgeen een ongunstige invloed heeft op de wervelkolom. Omdat bij hoesten, niezen en persen de druk in het wervelkanaal wordt verhoogd, dus ook de druk op de zenuwwortel, kan hierbij de pijnuitstraling toenemen. Ter verlichting van de uitstralingspijn leggen patiënten met een nekhernia vaak de hand van de pijnlijke arm op het achterhoofd. In deze houding staat de zenuwwortel het minst onder spanning.
Vaak gaan nekklachten aan het optreden van een hernia vooraf. De verschijnselen van de hernia bestaan meestal uit pijn die in de arm uitstraalt, eventueel met een doof of prikkelend gevoel. Deze pijn treedt min of meer op in het verzorgingsgebied van de zenuwwortel waarop de hernia drukt, al is dit niet zo typisch als bij de hernia van de onderrug. Druk op de zenuwwortel kan verlies van functie van die zenuw tot gevolg hebben.
De functie van de zenuwwortel is tweeledig: (1) de zenuw zorgt voor de geleiding van impulsen van de hersenen naar bepaalde spieren, en (2) bovendien voor de geleiding van impulsen van gevoelszintuigen (bijvoorbeeld van delen van de huid) naar de hersenen. Druk op de zenuw kan leiden tot verstoring van de functie van de zenuw. De functiestoornissen van een zenuwwortel leiden tot verlammingen van één of meerdere spiergroepen, en/of tot tintelingen of een doof gevoel in delen van de huid. Als er beknelling van een zenuwwortel is geeft dat bovendien meestal uitstralende pijn. Uit de beschrijving van de pijnuitstraling en uit de bij neurologisch onderzoek vastgestelde uitval kan vaak worden afgeleid om welke zenuw het gaat, en op welke plaats de hernia zich bevindt.
Als er sprake is van een grote en een meer naar het midden gelegen hernia, kan dat in de halswervelkolom (naast beknelling van een zenuwwortel) aanleiding geven tot beknelling van het ruggenmerg. Aangezien binnen het ruggenmerg de zenuwbanen verlopen die alle impulsen van en naar de hersenen geleiden, kan beknelling van het ruggenmerg leiden tot verlammingsverschijnselen aan de benen, gevoelsstoornissen van romp en/of benen, en tot verlies van de controle over blaas en endeldarm (incontinentie voor urine en ontlasting).

Het stellen van de diagnose

Om aan te tonen dat de pijn in de arm (en de eventuele uitvalsverschijnselen) inderdaad veroorzaakt wordt door het uitstulpen van een tussenwervelschijf, moet verder onderzoek worden verricht. Er zijn 3 soorten onderzoek die hiervoor in aanmerking komen:

1. MRI (Magneet Scan). Dit onderzoek is tegenwoordig het onderzoek van eerste keus. In vrijwel alle gevallen zal het mogelijk zijn om hiermee de diagnose hernia te stellen. 

 

Links: Voorbeeld van een MRI van een nekhernia.

Rechts: Voorbeeld van een CT-scan waarbij een instelling is gebruikt die alleen het bot en het contrast rond het ruggenmerg zichtbaar maakt. Op de plaats van de hernia is het contrast weggedrukt.


2. CT scan (Computer Tomogram), eventueel in combinatie met een contrast onderzoek (de contrastvloeistof wordt zoals bij caudografie ingebracht via een ruggenprik). Vooral de botstructuren van de wervelkolom kunnen met de CT-scan goed worden beoordeeld, hetgeen informatie geeft die van belang is bij de keuze van het soort operatie dat nodig is. De CT-scan kan dus tevens aanvullende informatie verstrekken bij een patiënt die eerder een MRI-onderzoek heeft ondergaan. Ook bij aanwezigheid van metalen implantaten (schroeven, cages, plaatjes), die de MRI sterk verstoren, moet soms een CT scan worden gemaakt.

3. Röntgenfoto van de halswervelkolom. Met deze foto kan de diagnose hernia niet worden gesteld, maar vaak is dit toch het eerste onderzoek dat wordt gedaan bij patiënten met nekklachten of verschijnselen van een nekhernia. Deze foto geeft informatie over de botstructuren waaruit de halswervelkolom is opgebouwd. Hiermee is het mogelijk om botafwijkingen, standafwijkingen of abnormale beweeglijkheid van de halswervelkolom op het spoor te komen, of tekenen van slijtage van de gewrichten of de tussenwervelschijven vast te stellen. Bovendien zullen de meeste neurochirurgen bij de planning van, en ook ter oriëntatie tijdens, een nekoperatie gebruik maken van deze "gewone" Röntgenfoto.

De operatie

Niet iedere nekhernia hoeft geopereerd te worden. Voorop staat dat de patiënt klachten moet hebben die door de hernia kunnen worden verklaard. Dan nog is het zo dat in de meeste gevallen (ongeveer 70-80%!!)  de herniaklachten vanzelf, eventueel ondersteund door fysiotherapie, gedoseerde rust en pijnstillers, over gaan. Vanwege het gunstige beloop van een hernia moet men niet te snel besluiten tot operatie. Aan de andere kant is het zo dat bij (te) lang wachten het herstel na een operatie vertraagd kan verlopen. In het algemeen houdt men aan om niet eerder dan na 6 weken, maar wel binnen 6 maanden, te opereren.

Uitzondering vormen die patiënten bij wie sprake is van een spoedindicatie. Er zijn twee soorten operatie-indicaties:
  1. Absolute operatie-indicatie. Hiermee wordt bedoeld dat er ernstige of snel optredende uitvalsverschijnselen zijn (bijvoorbeeld verlammingen) door druk van de hernia op een zenuw of op het ruggenmerg.
  2. Relatieve operatie-indicatie. Dat is het geval als de patiënt zo veel last heeft van pijn, dat hij/zij hierdoor niet meer goed kan functioneren. Het (subjectieve) klachtenpatroon geeft dan de doorslag, omdat het de patiënt zelf is die aangeeft "dat het zo niet verder kan". In de meerderheid van de gevallen waarin wordt overgegaan tot operatie van een nekhernia gaat het om patiënten die kampen met aanhoudende en/of onverdraaglijke pijn.

De operatie van een nekhernia gebeurt altijd onder volledige narcose. Er zijn verschillende methodes om een nekhernia te opereren. Het is nooit aangetoond dat de ene methode beter is dan de andere, zodat iedere neurochirurg zal kiezen voor die operatietechniek waarin hij/zij vertrouwen heeft, toegespitst op de specifieke problematiek van de individuele patiënt.

De verschillende operatie methodes zijn:

Vervolgens zijn er drie mogelijkheden om de operatie te vervolgen. Ook hierbij is tot nu toe niet uitgemaakt welke techniek de beste is, en de keuze die wordt gemaakt is dan ook afhankelijk van de ervaringen, inzichten en voorkeuren van de behandelend neurochirurg.